三井E&S健康保険組合

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病気やけがをしたとき

病気やけがをしたとき、健康保険を使うと、かかった医療費の3割を支払えば必要な療養が受けられます。なお、小学校入学前の子どもと70歳以上の高齢者は、窓口負担がさらに軽減されます。

療養の給付(被扶養者の場合は「家族療養費」)

  • ※70歳以上75歳未満の方の負担軽減措置についてはこちらをご参照ください。
  • ※現役並み所得者:70歳以上75歳未満の高齢者で標準報酬月額28万円以上の人が該当します。こちらをご参照ください。

業務外の原因により病気やけがをしたときは、健康保険を使うと、治療に必要とされる医療を3割の自己負担で受けることができます。これを「療養の給付(被扶養者の場合は家族療養費)」といいます。
支払う医療費が3割で済むのは、医療費の7割を健康保険組合が負担しているからです。

当組合の付加給付「一部負担還元金」、「家族療養費付加金」

「一部負担還元金」
医療機関の窓口で支払った自己負担額(1ヵ月、1件ごと。高額療養費および入院時食事療養費にかかる標準負担額、入院時生活療養費にかかる標準負担額は除く)の7割相当額から25,000円を差し引いた額。算出額が1,000円未満の場合は不支給。100円未満の端数は切り捨て。
支払いは、医療機関から健康保険組合に送られてくる「診療報酬明細書」をもとに計算し、みなさんのお給料に自動払いとなりますが、支払いの時期はおおよそ診療月の3ヵ月後になります。(退職者及び任意継続者は、個人口座への振込みとなります。)

「家族療養費付加金」
被扶養者が医療機関の窓口で支払った自己負担額(1ヵ月、1件ごと。高額療養費および入院時食事療養費にかかる標準負担額、入院時生活療養費にかかる標準負担額は除く)の7割相当額から25,000円を差し引いた額。算出額が1,000円未満の場合は不支給。100円未満の端数は切り捨て。

入院した場合の食事

入院したときは、医療費の3割自己負担とは別に、食事の費用(食事療養標準負担額という)として1日3食を限度に1食につき490円(難病・小児慢性特定疾病患者は1食280円)を自己負担することになっています。

実際に入院時の食事に要する費用は、標準的な食事代で1日3食を限度に1食につき670円となっていますが、食事療養標準負担額を超える分は「入院時食事療養費」として健康保険組合が負担します。

また、65歳以上75歳未満の高齢者が療養病床に入院した場合は、1食につき490円(一部医療機関では450円)の食費と1日につき370円(※1)の居住費(生活療養標準負担額という)を負担します。生活療養標準負担額を超える分は「入院時生活療養費」として健康保険組合が負担します。

  • ※1:指定難病患者の食費負担額は280円、居住費負担額は0円。
  • ※2:低所得者の方はさらに負担が軽減されます。こちらをご参照ください。

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